La difficulté de la réalisation d’une MCI réside dans l’obtention de la stabilité primaire pour chaque implant posé dans la séance et dans la préservation des tissus environnants, qu’ils soient osseux ou gingivaux.
La stabilité primaire traduit la capacité de résistance de l’implant placé dans sa logette aux forces axiales, latérales et de rotation (1).
La condition indispensable pour pouvoir mettre en charge des implants dans le cadre d’une MCI est d’obtenir un torque de serrage compris entre 30 N/cm et 40±50 N/cm et ce pour tous les implants.
Un torque inférieur compromettra la cicatrisation osseuse par manque de stabilité primaire (cicatrisation secondaire induite par un microgap important entre l’os et l’implant perturbant les fonctions cellulaires de résorption/apposition), alors qu’un torque trop important entrainera une compression du réseau vasculaire avoisinant avec une cratérisation et une perte prématurée de l’os à proximité de l’épaulement de l’implant.
La stabilité primaire est dépendante de plusieurs facteurs :
- Les facteurs propres à l’implant (2,3,4) : L’état de surface rugueux est préférable car la formation osseuse se fait dès lors au contact de l’implant, celui-ci devient ostéoconducteur, et a pour effet d’accélérer la cicatrisation osseuse. L’implant atteint ainsi sa stabilité secondaire plus rapidement et avant que la stabilité primaire ne chute. C’est pourquoi les implants à surface rugueuse sont à favoriser lors des MCI (5). De même, la conicité implantaire est un facteur favorisant la stabilité primaire.
- Le positionnement des implants : Ils doivent être répartis de manière harmonieuse pour que les charges soient le plus équilibrées possible entre les implants. Les positionnements les plus classiques sont 2 4 6/ 1 3 5 ou 3 5/ 3 6 à la mandibule. Ces positionnements doivent être, dans la mesure du possible le plus parallèle possible. Il faut donc minimiser les contraintes latérales entrainant des forces de cisaillement, néfastes tant sur le plan biologique que purement mécanique (fracture, dévissage, etc.) Enfin, un axe palatin pour l’émergence des implants est à privilégier.
- Les facteurs propres à l’hôte : la quantité et la qualité osseuse du site receveur influencent la stabilité TRISI ET RAO ont proposé en 1999 une classification permettant de codifier les gestes opératoires en accord avec les sensations tactiles (6,7, 8).
- Les facteurs liés à la chirurgie (technique et séquence de forage) : pour augmenter la stabilité primaire, il est possible d’adapter la technique et la séquence de forage dans un os peu dense en réduisant la longueur et le diamètre des forets, ou en utilisant des osteotomes afin de condenser l’os environnant.
3 types de densités osseuses sont identifiées lors du forage :
– Os de type 1 : Pas de sensation tactile qui différencie l’os cortical de l’os spongieux. On retrouve une résistance lors du forage que l’on soit dans l’os cortical ou dans l’os spongieux. Ce type d’os est présent dans la symphyse mandibulaire et dans le secteur mandibulaire postérieur.
– Os de type 2 : Sensation tactile différenciant l’os cortical de l’os spongieux. Il y a une résistance au passage du foret dans l’os cortical mais pas ou peu de résistance au niveau de l’os spongieux. Ce type d’os se retrouve essentiellement au niveau des secteurs édentés maxillaire et mandibulaire ou au niveau de la symphyse chez le sujet âgé.
– Os de type 3 : Le tissu osseux n’offre aucune résistance que ce soit au niveau de l’os cortical ou de l’os spongieux. Il se retrouve essentiellement au niveau du maxillaire postérieur.
- Les facteurs liés à la chirurgie (technique et séquence de forage) : pour augmenter la stabilité primaire, il est possible d’adapter la technique et la séquence de forage dans un os peu dense en réduisant la longueur et le diamètre des forets, ou en utilisant des osteotomes afin de condenser l’os environnant.
Si l’idéal est de poser des implants longs (plus de 10mm) et ayant un diamètre d’au moins 4mm, parfois le volume osseux résiduel n’est pas toujours suffisant pour poser ce type d’implants. Il est ainsi parfois indiqué de poser des implants plus courts, et présentant un diamètre plus petit afin d’éviter d’avoir recours à une greffe osseuse.
Cas clinique :
Mme B., 69 ans, consulte pour réhabiliter sa denture.
Au niveau général, elle est traitée pour du cholestérol, des douleurs lombaires et pour son sommeil (elisor, endotelon, debridat, imovane, zondar, xanax). La patiente est non fumeuse et ne présente que des intolérances au Surgam, Celebrex et Ixprim.
Nous pouvons mettre en évidence une parodontite chronique généralisée terminale. Le plan de traitement retenu est un all on 6 maxillaire ( 12 14 16 22 24 26) et un all on 4 mandibulaire ( 33 36 43 46).
Ainsi nous envisageons de commencer par le traitement du maxillaire pour positionner convenablement le plan d’occlusion et ensuite le traitement mandibulaire.
Haut: 16: 4.8*8; 14: 4.2*10; 22: 3.6*12; 22: 3.6*10; 24: 3.6*8
+ sinus lat D et G. Attendre 6 mois de cicatrisation pour implant 26. Bio-oss 1,5g + 3mb. Temps chirurgie 3h Ell MCI.
Sur les coupes de planification, nous pouvons observer l’orientation palatine des implants ainsi que l’ancrage cortical de ceux-ci pour maximiser la stabilité primaire. La présence de dents résiduelles permet de valider également le projet prothétique. Du fait du protocole d’extraction/implantation immédiate, des régénérations osseuses guidées sont prévues.
Concernant l’implant 16, une greffe sinusienne par voie latérale est envisagée avec implantation dans le même temps. Pour le secteur 2, nous allons dans un premier temps greffer au niveau du sinus par voie latérale et mettre en place dans un deuxième temps l’implant 26 (6 mois plus tard).
Un sous forage en largeur est réalisé pour obtenir la stabilité primaire nécessaire.
Nous obtenons un torque de serrage des implants de 40 N.cm, qui est parfaitement compatible avec la réalisation de la mise en charge immédiate.
Nous avons choisi des implants Kontact de la marque Biotech, car leur design est pertinent.
Les sutures sont essentiellement des points en O alternés de point en U pour favoriser une cicatrisation primaire des berges gingivales et régularisation légère de la crête osseuse pour éviter de chercher de la laxité en vestibulaire et ainsi perdre en hauteur de gencive kératinisée.
Le fil de suture employé est du Glycolon 5-0 monofilament résorbable pour limiter le dépôt de plaque dentaire.
A la fin de la chirurgie l’empreinte est faite pour la fabrication du bridge provisoire qui sera en charge sur les implants 12 14 22 24. L’implant 16 n’est pas exploité du fait de la greffe sinusienne.
La chirurgie du all on 4 à la mandibule est faite un mois plus tard avec un placement des implants en 33 36 43 46.
Bas: 36: 4.2*10; 33: 4.2*12; 43: 4.2*12; 46: 4.2*10
+ rog Bio-oss 0.258g + mb. Ell MCI. Temps chirurgie 2h30.
Les implants seront vestibulés lors la chirurgie pour favoriser une émergence des puits de vissage dans le couloir prothétique sans impacter les faces vestibulaires des dents du bridge.
Les mêmes principes sont appliqués à la mandibule, avec la prise en considération de la densité osseuse qui est plus importante. Nous sous-forerons un peu moins pour éviter un torque trop important.
A la fin de la chirurgie, l’empreinte est réalisée.
La chirurgie du all on 4 à la mandibule est faite un mois plus tard avec un placement des implants en 33 36 43 46.
Conclusion :
Le design des implants, le positionnement de ceux-ci, la qualité osseuse de l’hôte, sont autant de facteurs qui influencent directement la réussite d’une MCI, dans la recherche de la stabilité primaire.
Si la stratégie de forage est souvent dépendante de l’opérateur, de ses sensations et de son expérience clinique, l’utilisation d’un implant conique, à surface rugueuse, l’étude préalable des clichés en TBCT permet d’identifier le positionnement idéal des implants, lesquels doivent être en nombre suffisant, parallèles entre eux, en appui palatin afin de simplifier la réalisation de la future prothèse.
Bibliographie :
- (1)MALO P., RANGERT B.,NOBRE M., et al. All-on-4 immediate-function conceptwith Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(suppl 1):88-94.
- (2)LECLOUX G., LAMY M., et al. La mise en charge immédiate en réhabilitation orale implantaire. Rev Med Liège 2007; 62 : Synthèse 2006 : 36-41.
- (3)HORIUCHI K., UCHIDA H., YAMAMOTO K., et al. Immediate loading of Branemark system implants following placement in edentulous patients : A clinical report. Int J Oral maxillofac Implant. 2000;15,6 824830.
- (4)GANELES J., ROSENBERG MM., HOLT RL., et al. Immediate loading of implants with fixed restirations in the completely edentulous mandibule : Report of 27 patients from a private practice. Int J Oral Maxillofac Implant 2001;16: 418-426.
- (5)CHAVRIER C., La prothèse fixée symphysaire mandibulaire avec mise en charge immédiate. Elsevier, Implantodontie 13 (2004) 51-54.
- (6)CARL E., MISCH., et al. Bone Density : A key determinant for treatment planning, Chap 7,Jan 12, 2018.
- (7)ZUCK G. Le Défi implantaire., L’information dentaire Paris 2009;(2):95-96.
- (8)TRISI P., RAO W., et al. Bone classification : clinical-histomorphometric comparison. Clin Oral Implantt res. 1999 Feb;10(1):1-7.
