Mise en charge immédiate : MCI et facteurs de risque

L’enjeu principal lors d’une mise en charge immédiate est de diminuer les contraintes au niveau de l’interface os-implant.

Pour cela, il faut d’une part établir un schéma occlusal non traumatisant sollicitant le moins possible les implants durant les premiers mois et, d’autre part, solidariser les implants le jour de la pose par l’intermédiaire de la prothèse transitoire qui joue le rôle de fixateur externe.

Selon deux revues systémiques de DEL FABRO et de NKENKE et FENNER publiées en 2006, le taux de survie implantaire lors d’une MCI atteint 97% au maxillaire et 98% à la mandibule. Il convient de respecter un délai de 1 à 72h pour parler de mise en charge immédiate.

Pour la thérapeutique de MCI, l’indication la plus documentée concerne la mandibule.
 D’après la méta-analyse réalisée par DEL FABRO, le taux de survie implantaire à 5 ans serait de 98,9% avec un protocole de mise en charge immédiate contre 96,9% avec un protocole standard, nécessitant une période d’ostéo-intégration de 3 à 6 mois avant la réalisation d’une prothèse.

De nombreux facteurs, vont rentrer en ligne de compte dans le succès de la réhabilitation tels que le nombre d’implants posés, le type d’implant, la gestion de l’occlusion, l’entretien de la prothèse par le patient au quotidien, la surface implantaire.

L’ostéointégration est le reflet d’un équilibre subtil entre biologie et technologie.
 Elle ne peut être obtenue qu’en limitant les micro-mouvements tout au long de la période de cicatrisation osseuse grâce aux principes suivants, il est nécessaire d’optimiser la stabilité primaire des implants et donc de minimiser les contraintes.

Cas clinique : 

• Le patient +65 ans, n’a jamais porté d’appareillage prothétique et éprouve de plus en plus de difficultés masticatoires auxquelles s’ajoute un aspect esthétique disgracieux : moins de 5 cigarettes par jour.
• L’examen exobuccal montre un plan interlabial non horizontal.
• Examen endobuccal montre l’absence de nombreuses dents, généralisée avec mobilités 2-3.
• L’examen radiographique confirme une parodontopathie chronique et l’absence de foyers infectieux péri-apicaux.

Objectifs du traitement : Prothèses sur pilotis, transvissées sur Implants avec MCI

Cette prothèse a la particularité de comporter une composante gingivale en résine, céramique ou composite permettant de compenser la perte osseuse et de masquer la transition prothèse/gencive. Ce bridge est la solution de choix lorsque le traitement par bridge complet implanto-porté conventionnel n’est pas retenu du fait d’un déficit osseux dans le sens vertical. 

1° temps : Extraction totale des dents maxillaires, pose de 6 implants et confection d’une PIP provisoire supérieure

2° temps : Extraction totale des dents mandibulaires, pose de 4 implants et confection d’une PIP provisoire inférieure 

Difficulté : conserver les rapports d’occlusion, éléments primordiaux pour assurer la réussite du traitement. 

CHIRURGIE JUIN 2019 + MCI à 48h : 

Extraction totale supérieure + ROG (pas de sinus lift nécessaire) et pose de 6 implants KONTACT Biotech (4.2 x 10) vissés à 45 Ncm légèrement sur-enfouis + 6 piliers coniques droits (20 Ncm). Nous avons conservé la dent 17 pour assurer le blocage des mordus en silicone nous permettant d’enregistrer les rapports d’occlusion.

Niveau mandibulaire, avec ROG et pose de 4 implants en 34-32-42-44, Implants KONTACT Biotech 4,2×10 vissés à 45 Ncm + 4 piliers coniques serrés à 15 Ncm.

Prise d’empreinte avec transferts pour piliers coniques pour réalisation de la PIP provisoire qui sera transvissée. RIM facilitée grâce au blocage des silicones d’occlusion sur la 38.

48h après : Vissage à la main (15 Ncm) de la PIP provisoire. Vérification de l’équilibrage de l’occlusion et comblement des puits de vissage avec du cavit, avec un rappel des contraintes alimentaires pour le patient.

JANVIER 2020 :

Les empreintes des transferts vissés solidement sur les piliers manuellement avec la clef sont réalisées, ainsi que les RIM.

Les empreintes et le RIM sont envoyés au laboratoire.

Validation des poutres en plâtre pour garantir la reproduction fidèle de nos empreintes.

Essai des montages esthétiques, vérification de l’équilibrage de l’occlusion dans tous les mouvements (latéralité, protrusion)

Validation par le praticien ET par le patient. La prise de clichés photos est indispensable, à envoyer au prothésiste pour toute demande de modification.

FIN FEVRIER 2020 : 

Vissage des PIP définitives à 22 Ncm, contrôle de l’occlusion.

15 jours après la pose pour avoir ses impressions et ses remarques, vérifier à nouveau les contacts et obturer les puits avec un matériau solide (compo ou résine sur boulette de teflon ou coton pour avoir toujours accès aux vis si besoin).

Conclusion : 

L’occlusion est en élément primordial pour assurer la réussite du traitement et permettre l’ostéo-intégration des implants dans les meilleures conditions. La pérennité des restaurations implantaires nécessite donc une occluso-intégration grâce au choix raisonné d’un concept occlusal en amont. Il est indispensable  de centraliser les forces le long de l’axe de l’implant et ainsi de minimiser les forces latérales et les interférences cuspidiennes.
 Les surcharges occlusales sont une des principales causes decomplications post-thérapeutiques pouvant mettre en péril la survie du système implantaire.
 Le facteur bactérien n’étant qu’un facteur aggravant. 

Bien vérifier les mouvements de latéralité et de protrusion, corriger si besoin et recommander au patient les consignes d’alimentation molles pendant plusieurs mois.

L’enregistrement de l’occlusion, reste une étape délicate et primordiale pour assurer une meilleure pérennité de l’option thérapeutique choisie. 

Truc et astuce pour l’enregistrement des RIM nécessaires à la confection des All On définitifs, car les dents laissées lors de la MCI sont désormais extraites : 

• Confectionner deux boules de Putty (volume balle de golf) et faire un mordu en postérieur, PIP provisoires en place, en veillant à bien avoir les zones rétro-molaires sup et inf (tubérosités) dans ces mordus.
• Déposer les deux PIP provisoires.
• Positionner les 2 premiers mordus sur les zones rétro-molaires et demander au patient de fermer la bouche et nous informer du bon contact et blocage postérieur.
• Confectionner une troisième boule de Putty et tout en demandant au patient de garder le blocage postérieur, insérer ce matériau en le modelant bien au niveau des crêtes gingivales sup et inf et en réalisant une liaison avec les 2 mordus postérieurs.
• Après durcissement et liaison de cette troisième boule, vous obtenez une reproduction fidèle du RIM que le labo pourra retranscrire à condition que vos empreintes des piliers englobent un maximum d’éléments muqueux (tubérosités etc.)

RISQUES +++                                                                                  RISQUES —

Facteurs de Risques  pour la réalisation de MCI

Dr Pierre LAMBOT

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