Mise en charge immédiate :
La patiente est en recherche d’une solution fixée.
Cas clinique :
Une patiente de 53 ans consulte pour une mobilité et gêne du secteur incisif inférieur, ainsi que des mobilités de la plupart des dents résiduelles maxillaires. Un appareil stellite est en place, mais mal supporté.
État initial mandibule
État initial maxillaire
La patiente est en recherche d’une solution fixée. Il est décidé de procéder comme suit :
Pour le bas : extraction des 4 incisives, qui seront remplacées au moyen d’un bridge implanto-porté sur 2 implants.
Pour le haut : extraction des 6 dents résiduelles, et solution transvissée sur 6 implants.
Une exploration 3D cone beam est réalisée, qui permet de mettre en évidence les pertes osseuses, et de planifier l’intervention.
Classiquement, un cas complet sur 6 implants « all on 6 » se fait avec 4 implants droits antérieurs, et 2 implants angulés distaux. Ici, ce sera l’inverse : il est choisi de poser les 6 implants maxillaires symétriquement, et répartis sur l’arcade. Le maxillaire étant petit, il est décidé de ne pas poser les implants distaux « tiltés », afin de pouvoir poser correctement les 6 implants de la façon suivante :
en 12 et 22 : avec des piliers multi angulés à 30°.
en 14 et 24 : avec des piliers multi angulés à 17°.
en 16 et 26 : avec des piliers multi droits.
Une élévation avec comblement des 2 sinus est prévue pour obtenir des ancrages distaux fiables à long terme.
Il est primordial de rechercher un couple de vissage implantaire optimal, afin d’assurer la mise en charge immédiate.
La patiente est très motivée, elle préfère s’occuper de l’ensemble, plutôt que de diviser en 2 interventions. Pas de problème technique à cela, ce sera donc le cas.
La « feuille de route » réalisée d’après le cone beam
Un assainissement parodontal est réalisé.
Une prémédication Antibiothérapie (amoxicilline+ac. Clavulinique) est démarrée 2 jours avant l’intervention, et une couverture corticoïde pour 5 jours à partir du matin de l’intervention.
Il est choisi de s’occuper du bas, jusqu’à la pose des piliers, puis du haut, et enfin de terminer la séance par la prise d’empreinte et de l’occlusion.
Une clé de position est réalisée afin d’enregistrer la position des antérieures qui est convenable.
En bas : les 4 incisives sont extraites facilement. Un curetage des alvéoles ainsi qu’un badigeonnage à la bétadine est réalisé. Un lambeau est levé, les arêtes osseuses alvéolaires sont aplanies.
2 implants Biotech Kontact 3.6/12 sont posés, et parallélisés à l’aide d’une jauge guide. Le couple est très satisfaisant. 2 piliers multi droits sont placés. Les alvéoles résiduelles sont comblées au bio oss. Des sutures au monofil résorbable sont réalisées.
En haut : les 6 dents sont extraites.
Un lambeau est levé, avec une incision de 16 à 26, qui permet un accès aux parois latérale des sinus maxillaires. Les crêtes alvéolaires sont régularisées, suivi d’un curetage et badigeonnage à la bétadine.
Les 4 implants antérieurs sont positionnés avec les angulations requises (17° et 30°), évaluées à l’aide des tiges jauges. La position vestibulo-palatine des implants est essentielle, surtout au niveau des 12 et 22, afin que l’émergence du puit de vissage se situe idéalement au cingulum de la dent prothétique. Pour cela, l’implant doit être placé dans la corticale palatine de l’alvéole, et le forage primaire est fondamental, afin de ne pas basculer en vestibulaire.
Un comblement au niveau du plancher sinusien est nécessaire pour assurer un ancrage fiable à long terme des implants distaux. Une fenêtre osseuse est réalisée, la membrane soulevée. Puis le forage implantaire est effectué, en protégeant la membrane à l’aide d’une curette sinusienne introduite pour faire barrage aux pointes des forets. Le comblement osseux est fait par apports successifs, puis l’implant est posé avec son pilier droit. La même chose est réalisée du côté opposé.
Les piliers antérieurs sont placés, puis les alvéoles résiduelles ainsi qu’un gros défaut antérieur en 13 sont comblés. L’ensemble est suturé soigneusement.
Contrôle panoramique post opératoire.
Les implants ont tous une stabilité primaire satisfaisante. Ils sont tous posés légèrement à un niveau sous crestal.
Empreinte maxillaire en fin de chirurgie
Travail de prothèse maxillaire
Pour l’occlusion, le stellite de la patiente, qui présentait un RIM satisfaisant est utilisé : la selle est évidée au niveau des piliers, afin de retrouver les rapports intermaxillaires initiaux. Du silicone « light » est placé dans l’intrados, ainsi que du « putty hard » sur la zone antérieure. L’occlusion est ainsi enregistrée.
La pose des provisoires est réalisée à 5 jours. Le vissage est passif. Il est vérifié la non occlusion des incisives inférieures, et l’absence de tout contact au niveau molaire.
Les consignes d’alimentation molle sont répétées.
Aspect maxillaire à 5 jours
Aspect mandibulaire à 5 jours
Il a été possible d’envisager la mise en charge initiale, malgré la double levée de sinus, en respectant les impératifs suivants :
- Contacts occlusaux distaux supprimés;
- Ancrage primaire des implants distaux suffisant;
- Ancrage très satisfaisant de 4 implants longs antérieurs (12mm);
- Bonne compréhension et acceptation de la patiente de la nécessité d’une alimentation molle durant la phase de cicatrisation;
- Passivité de la prothèse immédiate.
Transvissé provisoire en place
Bridge provisoire en place
Le risque majeur se situe toujours à un mois post opératoire : période où l’ostéoclasie est à son maximum et le travail des ostéoblastes n’est pas encore fait. À ce moment, le patient prend confiance dans sa prothèse ancrée alors que l’ostéo-intégration est loin d’être effective.
Il faut toujours bien insister sur ce risque.
C’est une intervention assez longue, où il faut rester concentré et bien respecter les étapes : une « check list » détaillée des différents actes successifs peut être mise à disposition en salle de chirurgie.
Le choix du patient est très important aussi : ici la patiente était très motivée et calme. Avec un patient angoissé, une intervention longue de ce type peut rapidement devenir un calvaire, le stress se communiquant, ce qui devient source d’erreurs.
Il ne faut pas hésiter alors à renoncer et fragmenter le travail en plusieurs étapes.
